作者信息王芳（Fang Wang）原色咨询资深顾问聚焦流通行业战略咨询中国医药流通市场总格局：集中（接上篇）未来，中国的卫生支出占比一定呈增长态势（2017年卫生支出占GDP 5.4%，日本10.7%，美国17.1%），但医药支出增长将保持稳定（15%左右增幅）。但相比药费，诊疗服务费用将提高，最终形成药占比降低的态势。随着两票制、营改增的严格推行，将进一步挤压流通环节利润，并通过医疗机构药品价格管控，倒逼零售端药品价格降低。近期医药流通领域的调整将走向中小淘汰、市场集中、但传统分销零售业务盈利水平降低的趋势。OECD公布的2017年卫生支出占GDP比例。方框代表总支出、圆点代表政府支付中国医药分销将呈现四大格局与一般的消费品流通群芳争艳不同，医药流通由于其产品涉及社会基本服务、政府支付控费、卫生监管的特性，注定是几大寡头的竞争，中国也不例外。商务部《全国药品流通行业发展规划（2016—2020年）》也明确指出，“培育形成一批网络覆盖全国、集约化和信息化程度较高的大型药品流通企业。药品批发百强企业年销售额占药品批发市场总额90%以上……“。目前全国第一的国药，以其多年积淀的全国网络，实力足以傲视群雄，业务规模已经超越第二、三、四业务总和。华润精于并购，上海医药稳扎稳打，九州通作为唯一一家民营实力不容小觑。当然目前市场仍处于调整中，其他五百亿规模以上的区域性企业如能连横合纵，同样具备机会。而当市场集中度提升到一定水平后，作为医疗服务产业链的中间环节，医药流通企业必然难逃医保控费政策的持续性影响。与药品分销市场类似，药品零售市场也呈现很强的区域化、集中度低的特征，除国药、上药具有全国连锁性质外，目前上市企业中的医药零售四大（一心堂、老百姓、益丰、大参林）都有着各自的优势区域并走在疯狂的兼并收购道路上 – 渠道集中同样也会给社会零售带来深远影响。两票制影响有限“两票制”作为一种 “行政计划式”税务政策，将营销费用、物流配送费、资金占用费用由外部转移至内部，行业整体效率改善有限。且其落地需要依赖各地政府药品集中采购，需要继续严格监管。目前实践中的做法是药厂按照中标价折扣+物流费点开票给商业公司，商业公司按照中标价给医院，经销商会按照底价+税金作为保证金给到药厂，医院几个月后给商业公司回款，商业公司回款给厂家，厂家再以佣金方式给经销商，于是产生了目前药厂收入提高、商业公司收入下滑的现象。两票制并不能降低药品费用，但绝对可以消灭一大批过票商业公司，有助于加快优胜劣汰和行业整合的速度，从而一定程度上提高行业集中度。对药品流通企业来说，最致命的打击正在于影响现金流，流通企业应收账款较长。目前的医药改革手段，尚没有切断医生和药品的利益链条，在流通配送上正在集中、行政干预程度依然较高，正当竞争的市场环境尚未建立。对于行政资源欠缺、需要规模体量的民营医药商业企业、配送企业，并不美好。 医药分家是长期机会医药分家其实并不是新词，从2000年开始，政府一直通过医改想要达到的状态，18年过去了，医药分家仅在09年后通过药占比控制、直到目前的零差价才有了些许进展。医药分家将继续是中国医改未来推行的方向，但其牵涉利益的重新分配（这不仅仅指医生、药厂之间，还有政府、民众），难度可想而知。这从目前的应用效果就能看出，虽然很多地方开展医药托管，部分社会力量也拿到了托管权，但服务方需要向托管方支付费用，医院仍然是托管药房的主要利益方，这大概率是一个较为长期的过渡模式，处方难以短期内开放给社会药房，加之医保支付、患者习惯等问题，如果处方药万亿规模中的医院部分（70%）有一半外流，这个规模在3500亿的纯增量市场将再添一个零售市场（目前零售药店规模在3500亿附近），是实质上带给医药流通领域发展变革的机会。中国医药分销市场的布局分销商的主要业务模式将分为：1.  专于配送：良好的仓储、物流资源网络，并且能抢占各地方的配送资质。由于地方政府仍然掌控公立医院体系的配送权，除个别知名全国性企业外，地方性企业仍然占据主导。2.  专于销售市场：即药品推广、库存管理、退换货、效期产品处理偏销售终端事务。国家是不允许直接进行销售推广的，只能通过学术影响，学术型的市场开发对于大多数商业公司医药代表来说挑战巨大。3.  上下游拓展：上游拓展与药厂直接谈判采购、成为药品加工方；下游拓展至零售，包括医院业务、诊所业务、零售药店业务。对医药分销公司而言，集中化趋势的业务环境变化带来的管理转型包括：1.并购整合后的管理机制2.全国性供应链网络的管理，提高运营效率和透明度，进一步与上下游整合，为药厂、销售端提供更好的供应链解决方案3. 营销。广度深度加强，完善新的营销体系和推广模式，这对于偏制造端的分销商更是挑战4. 资金管理。对于公立医院和制药厂来说短期内很难改变其强势地位，在经销商垫资减少的情况下如何控制资金风险医药分销企业在跑马圈地的同时需要强练内功，我们认为，医药分销企业未来转型的关键能力包括以下：1. 品类和供应链管理能力：药品与非药品、处方药及非处方药、自有品牌与非自有品牌，拓展多元化经营能力，不断丰富盈利模式2. 专业药事能力：由分销商向专业服务商转变，寻找慢病管理、DTP药房等机会，提升面对患者、药厂、医疗机构、医保等的多方服务能力3. 信息技术能力：服务于药店和医院的药品供应相关IT技术，能够整合供应信息；应对处方外流的流通信息系统与医疗机构的对接；但对于新进入者或者商业快递物流公司，想要分一杯羹，在目前的医疗环境下，仍然需要找到切入的有效路径。顺丰等快递公司已经在提前布局，但是仍然面临缺少业务量的困境。我们认为方法可能有：通过合作、甚至并购去购买区域配送资质；竞争高价值市场，如DTP、慢性病药品市场，或商业公司愿意转包的冷链配送；与线上零售合作；以更优的服务+更低的价格去尝试竞争。主要数据来源商务部《2017年药品流通行业运行统计分析报告》国家统计局相关公司年报、网站信息经合组织OECD医疗相关统计指标Masayuki Yokoi and Takao Tashiro,2016. Global Health Sci. 2016 Sep; 8(9): Japanese Community Pharmacists’ Dispensing Influences Medicine Price Reduction more than Prescription Numbers你可能感兴趣的文章还有：中国医药分销，谁的奶酪？(上篇)一起重新定义“家文化”：UANSER助力客户全球化的战略思考UANSER全方位咨询服务全面来袭

作者信息王芳（Fang Wang）原色咨询资深顾问聚焦流通行业战略咨询医疗，同教育、养老，一般被认为应主要由政府提供的公共服务最近被戏谑称为“拉动内需的新三驾马车”之一（当然我们的政府不会这么做），但近年来资本、舆论追逐下的这些“朝阳产业”，也着实让人疯狂，阿猫阿狗都想挤上这通向高增长希望的列车。事关人民用药的医药流通配送行业，庞大的市场规模正吸引着各方追逐。2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，宣告全国“两票制”的开始。“两票制”简单来说，要求从制造商到零售终端，至多能开两张增值税发票，即制造商到分销商一张、分销商到零售商一张。一个行政税务政策，让行业“如临大敌”。为什么要两票？这并不是突发奇想，2009年启动新医改、2015年十三五计划发布后，政府密集出台改革政策，在医药方面，打了个组合拳“药占比目标”+“零加成”+“两票制”，希望能够重塑药品的利益分配机制，最终实现“控费”即解决老百姓看病难看病贵的问题。实施一年以来，市场反应如何？2017年，医药百强批发企业营收增速8.4%，下降5.6个百分点，增长明显放缓；同样，分销行业的下游零售行业增速8.5%,较2016年下降0.7个百分点；而上游的医药制造行业呢？增速12.5%，较2016年提升2.8%。国内药品流通行业两万亿以上市场规模，背靠令人兴奋的医疗板块，但在行业调整的大环境下，增速下滑。预想的“大批中小规模流通企业将被淘汰、行业集中度提升“呢？效果还不甚明显，2017年，百强企业销售额占药品批发市场总额的比重为70.7%，同比下降0.2个百分点；4家龙头占有率仅上升0.2百分点到37.6%。这很可能是暂时的，两票制实施第一年，尚未落地完全。商务部制定的目标是，预计到2020年百强销售额占比将提高到90%，而市场普遍认为可以减少一半的分销商数量。两票制到底能带给医药流通市场什么改变？机会在哪里？让我们先看下其他国家的故事：美国和日本。高度市场化，三大霸主美国美国走的是高度市场化的道路。重商业健康保险，医药卫生市场放开，政府并不干涉药品价格，而是由独立的第三方医药商业保险机构与医药企业谈判药品价格；辅以Medicare或者Medicare这样的社会基本医疗保障体系覆盖低收入人群。当年奥巴马试图推行全民医保，但是众所周知，被特朗普一上台的第一条行政令就推翻了（美好的政治正确与现实的利益纠葛）。美国从一开始就施行医药分家（如大多数西方社会），目前10张处方药有6张通过零售渠道开药。医药流通企业面对的是高度市场化的上游和下游客户。医药流通被三大寡头占据了90%以上的分销收入：AmerisourceBergen, Cardinal Health和 McKesson Corp。而McKesson是其中规模最大的，2017财年营收1985亿美元。寡头并不代表无法控制，美国流通环节的中介服务通过药品集中招标采购（GPO）、医生处方审核（PBM）等第三方市场化中介服务进行采购价格和零售价格的博弈，仿佛医药市场各个环节的KPI被精细划分，由不同的实体企业背负并在制衡中追求自身贡献利润最大。美国药品支出占卫生支出的比例为11.9%，甚至低于后面要提到的日本，（在OECD的统计中并没有中国，粗略可以参考30%的药占比目标）。美国医药流通企业的毛利率基本在5%-7%范围内，净利润率2%左右，这也是导致各家企业追求规模化经营的重要驱动力。美国McKesson（麦克森）公司1833年创办，经营药品批发配送业务1870 发展了明胶药丸的药品剂型，风靡全球20世纪初，扩张时代通过收购兼并形成全国网络；大萧条期间仍然业绩卓越20世纪中后期，多元化发展- 1965年，进入医院供应领域- 1967年，被奶制品公司Foremost收购，成为全美最大药品、酒、化学品分销商- 混业经营业绩不佳，最终切割成独立单元20世纪末，专注医疗- 80年代开始，IT投入至库存与物流业务- 兼并Zee医疗用品、若干中小型药品批发企业- 先后出售化学品、兽药、酒贸易等业务，专注医疗- 1990’转型发展药品福利管理（后出售），增强其仿制药业绩，成为药品分销领头羊- 收购整合医疗系统和药品评价业务- 收购AHI药品自动分送- 收购RLH医疗器械分销- 收购HBOC软件技术服务（世界最大）等多家软件服务公司BakerAPS处方药系统 - 收购FoxMeyer分销公司、加拿大Medis、General Medical Supply- 1998年，政府否决四大之间的并购，美国巨头格局稳定形成21世纪，基于医疗分销的新扩张与服务转型：国际化、技术服务、细分领域深耕- 2000年代，收购EN-Chart医院急诊信息系统，出售饮用水业务，收购D&K（区域分销商）-  2010后收购癌症医疗公司Vantage Oncology LLC和癌症治疗综合服务商Biologics。成为全美第二大专科药公司- 收购Celesio AG全球医药批零售公司，拓展国际化业务；收购加拿大Rexall- 2016与Change Healthcare（医疗IT）成立合资公司- 2017收购BDI（专注专科药与在家服务市场）目前McKesson拥有两大业务：医药分销解决方案、医药技术解决方案。医药分销 Distribution Solutions北美医药分销服务，下属四个业务单元1) 美国医药分销（普通药品）：面向全国性零售药房、独立药店、医疗机构、制药厂，全美拥有27个分销中心，在运营上投入IT技术并使用精益化管理Six Sigma2) 专科药：肿瘤药市场，面向制药厂（药品上市、供应、第三方物流服务）、癌症研发联盟、社区医生（分销、集采GPO、IT等、疫苗服务服务）。做专科药GPO阻断了药厂直销3)  加拿大医药分销：类似美国，但涉及零售药店经营4)  Rx技术：面向药房提供下单、库存、监管、电子处方、核准等方面的软件技术国际分销服务：主要市场是欧洲、巴西医用品分销服务：各种医用耗材、急救用品技术服务 Technology Solutions1. 通过Change Healthcare的股权投资实现，CH是美国最大的独立医疗保健公司，在保险支付方面拥有领先地位2. 对医疗机构的企业信息系统方案从MCK的发展来看，美国医药分销通过并购逐步构建起了全国性分销商集中、区域小型分销商共存的格局。为了不断追求更高的盈利性，分销商并不止步于分销本身，而是积极拓展上下游和专业医疗服务，丰富盈利模式，特别是高利润的专科药、技术服务，这也是应对美国医疗市场变化的转型。全民医保，四大格局日本日本的医疗环境与中国较为类似，实行全民医保，传统上是医药一家的。早在1874年推出过医药分开（Separation of prescribing and dispensing，SDP）法律；1960年代，日本为了控制社会医疗支出，把医药分家作为一种可选方案提出；1974年，通过医药预算继续不强制的推行医药分开，直到2015年，SDP体系已经覆盖日本医疗机构的70%。日本的医药流通行业集中度也较高，四大医药流通企业，Medipal, Alfresa, Suzuken和 Toho占据了流通市场的84%份额，其中主要以处方药为主（达到95%以上）。与美国相比，日本的医药市场化程度相对较低，规模也并没有带来更好的盈利性。日本政府通过各种方式压低药品价格（这是全民医保的必然方向），日本医药流通行业的平均毛利在6%-7%，而且承担价格谈判、市场销售职能，承担的销售费用较高，净利普遍在1%左右。而且相比较美国，日本流通企业市场话语权较低，承担了较多公益属性，存在“未签约先发货”的情况， MCK2017年的回款天数达到27天，而日本需要三个月以上（Medipal的应收账款回款天数为2.5月）。Medipal是四大的领先者之一，其市场占有率达到23%。日本Medipal公司2000年进入并购整合阶段，三家分销商合并形成Medipal前身。之后又收购了Ushioda、Izutsu、Heisei Yakuhin2001-2004年，建立全国的分销网络，成为日本第一2005后，毛利水平持续下滑，和日本经营化妆品及日化用品的大型流通企业Paltac合并，公司名字正式成为Mediceo Paltac，从专一领域分销商转变为行业分销商2009年后，业务创新，开始在去全国建立区域物流中心ALCs；整合六家处方药分销公司成立Mediceo2011年后，新业务战略，投资金融与市场项目（PFM），投资罕见药于开发阶段并负责其之后的上市和供应 2014年，继续扩张，先后成立、并购或合作Sakurai Tsusho、ASTEC、Itohide Shoji、MEDIE、OrphanPacific2017财年，收入3万亿日元约合1800亿人民币，营业利润亿日元，利润率1.3%Medipal的业务领域包括：1.…