医疗，同教育、养老，一般被认为应主要由政府提供的公共服务最近被戏谑称为“拉动内需的新三驾马车”之一（当然我们的政府不会这么做），但近年来资本、舆论追逐下的这些“朝阳产业”，也着实让人疯狂，阿猫阿狗都想挤上这通向高增长希望的列车。事关人民用药的医药流通配送行业，庞大的市场规模正吸引着各方追逐。

2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，宣告全国“两票制”的开始。“两票制”简单来说，要求从制造商到零售终端，至多能开两张增值税发票，即制造商到分销商一张、分销商到零售商一张。一个行政税务政策，让行业“如临大敌”。

为什么要两票？这并不是突发奇想，2009年启动新医改、2015年十三五计划发布后，政府密集出台改革政策，在医药方面，打了个组合拳“药占比目标”+“零加成”+“两票制”，希望能够重塑药品的利益分配机制，最终实现“控费”即解决老百姓看病难看病贵的问题。

实施一年以来，市场反应如何？

2017年，医药百强批发企业营收增速8.4%，下降5.6个百分点，增长明显放缓；同样，分销行业的下游零售行业增速8.5%,较2016年下降0.7个百分点；而上游的医药制造行业呢？增速12.5%，较2016年提升2.8%。国内药品流通行业两万亿以上市场规模，背靠令人兴奋的医疗板块，但在行业调整的大环境下，增速下滑。

预想的“大批中小规模流通企业将被淘汰、行业集中度提升“呢？效果还不甚明显，2017年，百强企业销售额占药品批发市场总额的比重为70.7%，同比下降0.2个百分点；4家龙头占有率仅上升0.2百分点到37.6%。这很可能是暂时的，两票制实施第一年，尚未落地完全。商务部制定的目标是，预计到2020年百强销售额占比将提高到90%，而市场普遍认为可以减少一半的分销商数量。

两票制到底能带给医药流通市场什么改变？机会在哪里？让我们先看下其他国家的故事：美国和日本。

美国走的是高度市场化的道路。重商业健康保险，医药卫生市场放开，政府并不干涉药品价格，而是由独立的第三方医药商业保险机构与医药企业谈判药品价格；辅以Medicare或者Medicare这样的社会基本医疗保障体系覆盖低收入人群。当年奥巴马试图推行全民医保，但是众所周知，被特朗普一上台的第一条行政令就推翻了（美好的政治正确与现实的利益纠葛）。

美国从一开始就施行医药分家（如大多数西方社会），目前10张处方药有6张通过零售渠道开药。医药流通企业面对的是高度市场化的上游和下游客户。医药流通被三大寡头占据了90%以上的分销收入：AmerisourceBergen, Cardinal Health和 McKesson Corp。而McKesson是其中规模最大的，2017财年营收1985亿美元。

寡头并不代表无法控制，美国流通环节的中介服务通过药品集中招标采购（GPO）、医生处方审核（PBM）等第三方市场化中介服务进行采购价格和零售价格的博弈，仿佛医药市场各个环节的KPI被精细划分，由不同的实体企业背负并在制衡中追求自身贡献利润最大。美国药品支出占卫生支出的比例为11.9%，甚至低于后面要提到的日本，（在OECD的统计中并没有中国，粗略可以参考30%的药占比目标）。

美国医药流通企业的毛利率基本在5%-7%范围内，净利润率2%左右，这也是导致各家企业追求规模化经营的重要驱动力。

• 1833年创办，经营药品批发配送业务

• 1870 发展了明胶药丸的药品剂型，风靡全球

• 20世纪初，扩张时代
  通过收购兼并形成全国网络；大萧条期间仍然业绩卓越

• 20世纪中后期，多元化发展

  – 1965年，进入医院供应领域

  – 1967年，被奶制品公司Foremost收购，成为全美最大药品、酒、化学品分销商

  – 混业经营业绩不佳，最终切割成独立单元

• 20世纪末，专注医疗
  

  – 80年代开始，IT投入至库存与物流业务

  – 兼并Zee医疗用品、若干中小型药品批发企业

  – 先后出售化学品、兽药、酒贸易等业务，专注医疗

  – 1990’转型发展药品福利管理（后出售），增强其仿制药业绩，成为药品分销领头羊

  – 收购整合医疗系统和药品评价业务

  – 收购AHI药品自动分送

  – 收购RLH医疗器械分销

  – 收购HBOC软件技术服务（世界最大）等多家软件服务公司BakerAPS处方药系统

   – 收购FoxMeyer分销公司、加拿大Medis、General Medical Supply

  – 1998年，政府否决四大之间的并购，美国巨头格局稳定形成

• 21世纪，基于医疗分销的新扩张与服务转型：国际化、技术服务、细分领域深耕
  

  – 2000年代，收购EN-Chart医院急诊信息系统，出售饮用水业务，收购D&K（区域分销商）

  –  2010后收购癌症医疗公司Vantage Oncology LLC和癌症治疗综合服务商Biologics。成为全美第二大专科药公司

  – 收购Celesio AG全球医药批零售公司，拓展国际化业务；收购加拿大Rexall

  – 2016与Change Healthcare（医疗IT）成立合资公司

  – 2017收购BDI（专注专科药与在家服务市场）

目前McKesson拥有两大业务：医药分销解决方案、医药技术解决方案。

医药分销 Distribution Solutions

1. 北美医药分销服务，下属四个业务单元

   1) 美国医药分销（普通药品）：面向全国性零售药房、独立药店、医疗机构、制药厂，全美拥有27个分销中心，在运营上投入IT技术并使用精益化管理Six Sigma

   2) 专科药：肿瘤药市场，面向制药厂（药品上市、供应、第三方物流服务）、癌症研发联盟、社区医生（分销、集采GPO、IT等、疫苗服务服务）。做专科药GPO阻断了药厂直销

   3)  加拿大医药分销：类似美国，但涉及零售药店经营

   4)  Rx技术：面向药房提供下单、库存、监管、电子处方、核准等方面的软件技术

2. 国际分销服务：主要市场是欧洲、巴西

3. 医用品分销服务：各种医用耗材、急救用品

技术服务 Technology Solutions

1. 通过Change Healthcare的股权投资实现，CH是美国最大的独立医疗保健公司，在保险支付方面拥有领先地位

2. 对医疗机构的企业信息系统方案

从MCK的发展来看，美国医药分销通过并购逐步构建起了全国性分销商集中、区域小型分销商共存的格局。为了不断追求更高的盈利性，分销商并不止步于分销本身，而是积极拓展上下游和专业医疗服务，丰富盈利模式，特别是高利润的专科药、技术服务，这也是应对美国医疗市场变化的转型。

日本的医疗环境与中国较为类似，实行全民医保，传统上是医药一家的。早在1874年推出过医药分开（Separation of prescribing and dispensing，SDP）法律；1960年代，日本为了控制社会医疗支出，把医药分家作为一种可选方案提出；1974年，通过医药预算继续不强制的推行医药分开，直到2015年，SDP体系已经覆盖日本医疗机构的70%。

日本的医药流通行业集中度也较高，四大医药流通企业，Medipal, Alfresa, Suzuken和 Toho占据了流通市场的84%份额，其中主要以处方药为主（达到95%以上）。

与美国相比，日本的医药市场化程度相对较低，规模也并没有带来更好的盈利性。日本政府通过各种方式压低药品价格（这是全民医保的必然方向），日本医药流通行业的平均毛利在6%-7%，而且承担价格谈判、市场销售职能，承担的销售费用较高，净利普遍在1%左右。而且相比较美国，日本流通企业市场话语权较低，承担了较多公益属性，存在“未签约先发货”的情况， MCK2017年的回款天数达到27天，而日本需要三个月以上（Medipal的应收账款回款天数为2.5月）。

Medipal是四大的领先者之一，其市场占有率达到23%。

• 2000年进入并购整合阶段，三家分销商合并形成Medipal前身。之后又收购了Ushioda、Izutsu、Heisei Yakuhin

• 2001-2004年，建立全国的分销网络，成为日本第一

• 2005后，毛利水平持续下滑，和日本经营化妆品及日化用品的大型流通企业Paltac合并，公司名字正式成为Mediceo Paltac，从专一领域分销商转变为行业分销商

• 2009年后，业务创新，开始在去全国建立区域物流中心ALCs；整合六家处方药分销公司成立Mediceo

• 2011年后，新业务战略，投资金融与市场项目（PFM），投资罕见药于开发阶段并负责其之后的上市和供应

•  2014年，继续扩张，先后成立、并购或合作Sakurai Tsusho、ASTEC、Itohide Shoji、MEDIE、OrphanPacific

• 2017财年，收入3万亿日元约合1800亿人民币，营业利润亿日元，利润率1.3%
  

Medipal的业务领域包括：

1. Mediceo 处方药批发业务：包括处方药、耗材、诊断、医疗设备的分销，收入占比68%

2. Paltac 化妆品、日用品、OTC药品批发业务，业务占比30%

3. Agro&Food 宠物健康、食品原材料批发业务

Medipal同样提供给药房相应的技术服务即配药系统，与Medipal高效的物流配送基础设施协同。系统有助于优化医药产品销售业务，使药房减少降低库存短缺率所需的时间，更高效地处理紧急送货请求及产品分发。同时也有支持医院的医药物流管理系统。

Medipal拥有自建的运输网络，其处方药主要通过ALC（Area Logistics Center区域物流中心）+FLC进行，ALC正在实施新一代自动化运营；而日化品Paltac通过自有的RDC+FDC进行（由于通过收购合并，其网络资源仍旧保持两套，但可以运输全线产品）。新一代ALC主导一站式医药供应、并通过进一步自动化提高效率（目标比目前的分拣效率提升5倍、分拣到装车时间减少一半）。目前在全日本建立了9家ALC并计划增加3个。

日本医药分销市场的转型更专注于运营效率提升和品类的延伸，这也得益于日本在日用品、OTC药品方面的研发制药能力卓越（相信去过日本药妆店的大家都能感受的到）。但是在专业医药方向的深耕和增值服务相比美国欠缺。

未完待续：下一篇  关于中国市场